Al Presidente
Al Comitato esecutivo
dell'Associazione La Fornace

Oggetto: Richiesta di iscrizione all'Associazione La Fornace.

Io sottoscritto:

cognome _________________________________ nome _______________________________

nato a _________________________________________ Prov. _____ il ____ / ____ / ________

residente a ___________________________________________________________ Prov. _____

in via / piazza / corso ____________________________________________________ n. ______

in data odierna chiedo:
1) di poter aderire all'Associazione La Fornace in qualità di socio e di accettare le linee di indirizzo presenti nello Statuto, i precetti e le direttive presenti nei regolamenti approvati;

2) di versare la quota associativa pari a euro 10,00.

3) che i dati personali da me forniti siano trattati secondo le norme previste dalla Legge sulla Privacy n. 675/96.

Distinti saluti.

Data ____ / ____ / ________
In fede
firma (per esteso)
______________________________